Aortadisseksjon

definisjon

Begrepet aortadisseksjon (syn. Aneurysm dissecans aortae) betegner en splitting (Dissection) vegglagene i hovedpulsåren (aorta). Som regel river det innerste laget av veggen plutselig (Tunica intima) og som et resultat blødning mellom vegglagene (aorta, som enhver arterie, består av de tre vegglagene) Tunica intima, Tunica media og Tunica adventitia bygget fra innsiden og ut).

Gjennom sprekken i Tunica intima Blod slipper ut fra lumen i hovedarterien gjennom det høye trykket i karet mellom vegglagene, der det skaper et nytt rom (falsk lumen) mellom intima og adventitia. Avhengig av hvor høyt blodtrykk er i hovedpulsåren og hvor motstandsdyktig det er Media disseksjonen kan strekke seg bare noen få millimeter eller hele lengden på aorta. I de fleste tilfeller er det det thorax aorta (ligger i brystet), oftest rett over aortaklaffen i den stigende delen av aorta (stigende aorta).

I klinikken er aortadisseksjon delt inn i typene A og B, som vil bli diskutert nedenfor. I tillegg skilles det mellom akutt og kronisk disseksjon. En kronisk disseksjon er til stede hvis symptomene har eksistert i mer enn to uker etter den akutte hendelsen, i noen tilfeller oppstår en kronisk disseksjon som varer i flere år. Følgende artikkel fokuserer på akutt disseksjon.

differensiering

Aortadisseksjon type A

I følge Stanford er det en forenklet og klinisk anvendt klassifisering av aortadisseksjon som bare skiller mellom A og B. I Stanford type A aortadisseksjon er den intimale riven i området til Stigende aorta (den stigende delen av aorta, som oppstår direkte fra venstre ventrikkel og som er forbundet øverst av aortabuen). En akutt disseksjon av type A er alltid en umiddelbar indikasjon for akuttkirurgi for å forhindre brudd. Et brudd (rive) av aorta i Ascendens-delen ville resultere i blødning i perikardiet og øyeblikkelig hjertesvikt eller tamponade av perikardiet, noe som også ville føre til rask død. Standarden for kirurgisk terapi her er erstatning av aorta (vanligvis stigende) med en vaskulær protese laget av Goretex. Hvis delen av aorta nær ventilen påvirkes, brukes vanligvis en protese med en integrert protese av aortaklaffen; kroppens egen aortaklaff kan sjelden rekonstrueres. En kronisk disseksjon av type A (symptomatisk i mer enn 2 uker) må også vanligvis behandles kirurgisk, men inngrepet trenger ikke å være en nødsituasjon.

Les mer om emnet: Aortadisseksjon type A

Aortadisseksjon type B

Alle disseksjoner av Synkende aorta (synkende del av hovedpulsåren bak aortabuen), eller alt under utløpet til Venstre subklavisk arterie. Ved type B-disseksjon er risikoen for brudd mye lavere enn ved disseksjon av type A. Siden dødeligheten med ukompliserte type B-disseksjoner etter kirurgisk behandling er nesten 25% høyere enn ved rent medikamentell behandling med omtrent 10%, begrenser man seg vanligvis til konservativ terapi. Unntak fra dette er livstruende forhold som en forestående eller allerede fullført brudd. Mindre dramatiske komplikasjoner kan ofte korrigeres intervensjonelt, ved å bruke katetre med stenter satt inn gjennom huden i det vaskulære systemet.

Les mer om emnet: Aortabrudd

Årsaker til aortadisseksjon

Som viktigste risikofaktoren en aortadisseksjon er arteriosklerose å ringe en Forkalkning av det indre vaskulære laget av arteriene (fremmet av økende alder, røyking, diabetes, høyt blod lipidnivå, etc.). En svakhet ved tunika-mediet (såkalt Mediegenerasjon) disponerer for disseksjon. Dette fører vanligvis til en utvidelse i området for den stigende aorta, som oftest er forårsaket av høyt blodtrykk. Mindre ofte kan medfødte bindevevssykdommer som Marfans syndrom eller Ehlers-Danlos syndrom forårsake en svakhet i medielaget. Den ene er sjeldnere Coarctation av aorta (en medfødt tetthet i området av aortabuen) eller betennelsessykdommer i aorta (såkalt. vaskulitt) Årsak i en aortadisseksjon. Medisinske inngrep som hjertekateterisering kan også oppmuntre til aortadisseksjon. Ekstern kraft er ganske uvanlig for utvikling av en aortadisseksjon, det resulterer heller i blåmerker eller med sterk kraft blir hovedarterien revet av.

Diagnostikk av aortadisseksjon

For en pasient med typiske symptomer, det vil si Plutselig smerte i rygg, bryst eller mage mistanken bekreftes hvis høyt blodtrykk, en Puls eller blodtrykk forskjell mellom høyre og venstre side av kroppen eller en såkalt. diastolisk hjertemusling (dette kan legen høre med stetoskopet). Hvis det er mistanke om en disseksjon, må dette bekreftes eller utelukkes umiddelbart ved bruk av passende avbildning. De Computertomografi er veldig egnet for dette, ettersom det er tilgjengelig på mange sykehus, og i motsetning til magnetisk resonansavbildning eller angiografi, tar det bare noen få minutter. Hvis ingen CT er tilgjengelig, kan en aortadisseksjon også lett gjenkjennes ved hjelp av ekkokardiografi (ultralyd av hjertet). Akuttlegen kan også utføre denne undersøkelsen hvis han har et ultralydapparat med seg i ambulansen og dermed kan spare viktige minutter.

Differensiering fra hjerteinfarkt ved bruk av en EKG

På grunn av de typiske symptomene med plutselig utbrudd av voldelige brystsmerter, er en aortadisseksjon noen ganger klinisk vanskelig å skille fra et hjerteinfarkt. En EKG kan skrives her, der et hjerteinfarkt kan vises. EN Aortadisseksjon gir derimot ingen typiske forandringer i EKG, som bare viser den elektriske ledningen i hjertet og kan ofte være normal selv med en akutt livstruende disseksjon.

Roentgen

Konvensjonelle røntgenbilder spiller en underordnet rolle i diagnosen hjerte- og karsykdommer. Mens røntgen av brystet kan vise tegn på en akutt disseksjon, er dette ikke alltid tilfelle. Når det gjelder typiske disseksjonspasienter med sterke smerter og en ustabil klinisk tilstand, blir det ikke brukt tid på røntgen, men i stedet utføres en CT eller ekkokardiografi umiddelbart i en potensielt livstruende tilstand, hvor mistanken kan bekreftes eller utelukkes med sikkerhet.

Les mer om emnet: Røntgen av brystet (røntgen av brystet)

D dimere

D-dimeren er et spaltingsprodukt av fibrin, som oppnås under koagulasjonsprosessen. Laboratorieverdien er vanligvis bestemt for å utelukke en trombose. Forskning har vist at a Normal D-Dimer-verdi ekskluderer en aortadisseksjon med en sannsynlighet som grenser til 100%. På den annen side er en økt D-dimer-verdi ikke veldig meningsfull for tilstedeværelsen av en aortadisseksjon, siden verdien kan øke med forskjellige sykdommer og tidsvinduet mellom symptomens utseende og blodprøven også spiller en rolle.Imaging (CT, angiografi, ekkokardiografi, MRT) utføres for øyeblikket alltid hvis det er mistanke om en livstruende aortadisseksjon, da D-dimeren bare er av veiledende betydning som laboratorieverdi.

Symptomer på aortadisseksjon

Den såkalte Leitsypmtom, som mer enn 9 av 10 pasienter beskriver med en akutt disseksjon, er et akutt utbrudd, veldig sterke smerter i brystet eller mageområdet eller i ryggen. Smertene beskrives av de som er rammet som veldig intense og knivstikkende eller rive, noen ganger mister pasientene bevisstheten på grunn av smerteintensiteten alene. Ved disseksjon av type A kjennes smertene mer i brystområdet, med disseksjon av type B mer mellom skulderbladene og inn i magen og ryggen. Hvis det oppstår vandrende smerter, taler dette for en spredende disseksjon.

I sjeldnere tilfeller er disseksjonen fullstendig smertefri, slik at den merkes som en del av et tilfeldig funn. Avhengig av nivået som disseksjonen befinner seg og hvilke utgående blodkar som er berørt, kan det oppstå komplikasjoner i en lang rekke organsystemer. Hvis hjertet er involvert, kan det føre til kortpustethet og sjokk symptomer. Hvis arteriene som forsyner hjernen blir påvirket, kan hjerneslag-lignende symptomer oppstå. Ved utilstrekkelig blodstrøm til tarmen eller nyrene, oppstår alvorlige magesmerter eller flanke. Hvis blodtilførselen til armer og ben reduseres, oppstår smerter i ekstremiteter. Et underforsyning av ryggmargen med paraplegi er også mulig.

Les mer om dette emnet på: Symptomer på aortadisseksjon

Behandling av aortadisseksjon i tråd med retningslinjer

EN medisinsk retningslinje gir en anbefaling for terapi og diagnose av visse kliniske bilder. I motsetning til retningslinjen er den ikke bindende, men må alltid tilpasses pasienten individuelt. Et klassifiseringssystem skiller mellom forskjellige kvalitetsnivåer, med en S3-retningslinje som er viktigere enn en S1- eller S2-retningslinje.

For tiden eksisterer flere anbefalinger for behandling av pasienter med aortadisseksjon (f.eks. fra German Society for Vascular Surgery eller European Society for Cardiology). Det er foreløpig ingen generelt anerkjent S3-retningslinje, så Til syvende og sist blir avgjørelsen alltid tatt av den behandlende legen løgner. Generelle standarder for diagnostikk (f.eks. Avbildningsprosedyrer som CT, ekkokardiografi eller MRT og angiografi) og terapi (operativ kontra intervensjonell vs medisinsk behandling) blir imidlertid håndtert på samme måte i alle sykehus i Tyskland (se Behandling / terapi).

Terapi av aortadisseksjon

Når du behandler aortadisseksjon, er det viktig å skille mellom akutt og kronisk, samt mellom type A- og type B-disseksjoner. En akutt disseksjon av type A er alltid en umiddelbar indikasjon for akuttkirurgi, ettersom risikoen for et dødelig brudd øker med tiden. En kronisk type A-disseksjon må vanligvis korrigeres kirurgisk, men risikoen for brudd er mye lavere, og det er derfor operasjonen ikke trenger å utføres som en nødsituasjon. Ved disseksjon av type B er risikoen for brudd mye lavere enn ved type A, slik at hvis kurset er ukomplisert, behandles det konservativt (medisiner). Analyser har vist at 30-dagersdødeligheten ved kirurgisk behandling av en type B-disseksjon er rundt 30%, mens 30-dagersdødeligheten med rent medisinsk behandling bare er 10%. I tilfelle av komplikasjoner som for lite blodstrøm i forskjellige organsystemer (se symptomer), endovaskulær / intervensjonell bruk av katetre, f.eks. arbeides med stenter. En type B-disseksjon opereres bare i utvalgte tilfeller, inkludert en forestående eller allerede eksisterende brudd, økende utvidelse av aortadiameteren, hos pasienter med Marfans syndrom eller i tilfelle retrograd utvidelse til den stigende aorta.

kirurgi

En akutt disseksjon av type A krever øyeblikkelig akuttkirurgi for å forhindre et dødelig brudd. Pasienten må fraktes til et spesialisert senter for dette, da dette er en viktig prosedyre. Som standard erstattes den stigende aortaen med en vaskulær protese laget av Goretex under operasjonen. Hvis disseksjonen påvirker aorta i umiddelbar nærhet av aortaklaffen, brukes vanligvis en vaskulær protese med integrert aortaklafferstatning. I sjeldne tilfeller kan pasientens egen aortaventil bevares og rekonstrueres. Avhengig av pasientens tilstand og tidligere sykdommer, er dødeligheten i løpet av de første 30 dagene etter operasjonen mellom 15 og 30%. Ved disseksjon av type B er kirurgi bare indikert i visse tilfeller (se terapi). Avhengig av lengden / omfanget av disseksjonen, der viktige arterielle grener kan blokkeres, er dødeligheten av operasjonen mellom 25 og 60%. Når det gjelder operasjonen av den kroniske D-disseksjonen, er dødeligheten imidlertid mindre enn 10%.

Du kan også være interessert i: Aortaprotese

Når trenger du en operasjon?

Med type A er alltid en operasjon indikert. Uten kirurgi kan sykdommen føre til død i løpet av få dager. For aortadisseksjon av type B er kirurgi bare indikert hvis det er komplikasjoner. Disse består av allerede eksisterende blødning eller hindring av viktige arterier på grunn av trykket fra det splitte karet.

Komplikasjoner av operasjonen

Operasjonen av en aortadisseksjon er en virkelig alvorlig prosedyre, som kan gi mange komplikasjoner. Siden noen viktige vaskulære grener må erstattes av vaskulære proteser under operasjonen, er dødeligheten i løpet av de første 30 dagene veldig høy. Dette er et gjennomsnitt av statistikken for å gjøre forskjellige prosedyrer sammenlignbare. Komplikasjoner inkluderer blødning, noe som kan føre til at press presser sammen viktige tilstøtende strukturer. I utgangspunktet må det sies at det kliniske bildet av en aortadisseksjon kan være spesielt alvorlig og livstruende, slik at en pasient ofte bare kan dra nytte av operasjonen i sammenligning.

Du kan også være interessert i dette emnet: Aortabrudd - det er hvor farlig det er

Operasjonens varighet

Ulike prosedyrer er nødvendig avhengig av lokaliseringen og omfanget av aortadisseksjonen. Fra en stentinnsats (en stent) til en fullstendig erstatning av det vaskulære segmentet, kan de forskjellige prosedyrene ta forskjellige lengder. I noen tilfeller er det nødvendig med en tilkobling til hjertelungemaskinen, som krever nøye forberedelser og oppfølging. Dermed kan operasjonens varighet være flere timer.

Hvordan fungerer operasjonen?

Avhengig av den kirurgiske prosedyren, settes en stent enten inn via et stort blodkar på låret, der ledning (kateter) skyves inn i blodkaret til det avgjørende punktet, eller i en såkalt åpen prosedyre for å åpne brystet, med nøye forberedelse av de aktuelle strukturer . Med denne åpne prosedyren er hjerte-lungemaskinen også nødvendig, som slår av det berørte området av karet fra blodsirkulasjonen og lar kirurgen frihet til å redigere og erstatte den vaskulære delen.

Forventet levealder med aortadisseksjon

Forventet levealder med aortadisseksjon avhenger i stor grad av om det er type A eller B., med type B som generelt har en bedre utsikt. I tillegg er forventet levealder naturlig avhengig av Tidligere sykdommer hos pasienten og dens kliniske tilstand på tidspunktet for den akutte hendelsen. Ved siden av har den en sprukket disseksjon (type A eller B) uten øyeblikkelig medisinsk akuttbehandling har en veldig dårlig prognose fra noen få minutter til maksimalt timer eller dager. Uten operasjon øker dødeligheten fra en A-disseksjon med rundt 1% per time. På den annen side, hvis disse pasientene har overlevd operasjonen og de kritiske dagene og ukene etterpå, har de fortsatt en relativt aldersmessig forventet levealder så lenge ingen sene komplikasjoner oppstår. På Type B disseksjoner levealderen er ganske god bortsett fra ødelagte disseksjoner. Rundt 80-90% overlever det første året med konservativ behandling, og komplikasjoner kan ofte løses med intervensjonsmetoder (katetre og stenter). Hvis kurset er ukomplisert, reduseres forventet levealder vanligvis ikke drastisk.

prognose

På grunn av nye kirurgiske teknikker og fremskritt innen akuttmedisin, har prognosen for aortadisseksjon forbedret seg dramatisk. Likevel gjenstår det akutt aortadisseksjon et farlig klinisk bilde med et relativt høyt dødelighet (Dødelighet). Om 20% av pasientene med det akutte kliniske bildet når ikke lenger sykehuset i live. Ytterligere 20 til 25% dør på klinikken før diagnosen stilles. Uten terapi øker dødsraten med en prosent per time. Tidlig påvisning av nødsituasjonen er avgjørende for prognosen, slik at en operasjon kan settes i gang før det ikke er tilstrekkelig tilførsel av hjerne, tarmer eller ekstremiteter eller alvorlige hjertekomplikasjoner. Det er også avgjørende om disseksjonen allerede har brast, noe som drastisk forverrer prognosen. Mens tidligere bare 1 til 2 av 10 pasienter med disseksjon av type A overlevde den første uken og knapt noen overlevde det første året, overlever i dag 90% av pasientene en operasjon og 80% den påfølgende måneden. Uten kirurgi overlever imidlertid bare omtrent halvparten av pasientene med type A-disseksjon den første måneden etter den akutte hendelsen. Når det gjelder pasienter med type B, overlevde imidlertid 80-90% av pasientene det første året på rent medikamentell behandling.