medulloblastoma

introduksjon

De medulloblastoma er en ondartet, embryonisk Hjernesvulst av Lillehjernen, som i henhold til WHO-klassifiseringen av svulster des Sentralnervesystemet er klassifisert som den alvorligste karakteren, dvs. grad IV. Til tross for karakteren sin, har han en ganske god prognose. Hos 30% er medulloblastoma den vanligste hjernesvulsten hos barn og unge.

epidemiologi

Forekomsten av hjernesvulster generelt sies å være rundt 50 per 100 000 innbyggere per år; blant de primære hjernesvulstene er medulloblastom en ganske sjelden type svulst med 5%. Likevel, med 30%, er det den vanligste hjernesvulsten hos barn og unge, med antall nye tilfeller som er 0,5 per 100 000 barn under 15 år.

Gjennomsnittsalderen for utbruddet er 7 år, med gutter som blir rammet 2 til 3 ganger så ofte som jenter. Omtrent en fjerdedel medulloblastomer forekommer i ung voksen alder, 70% av de berørte er yngre enn 16 år og veldig få er over 50 år gamle.

lokalisering

Medulloblastomaet er hovedsakelig lokalisert i den lille hjernen ormen, sentrum av lillehjernen. Når den vokser nedover, fyller den fjerde ventrikkel, et hulrom i hjernen fylt med cerebrospinalvæske (brennevin cerebrospinalis), og presser på den bakerste delen av hjernen, medulla oblongata. Den skyver den lille hjernen ormen opp og trykker den fremre delen mot en del av de harde hjernehinnene (tentorium).

metastaser

Celler løsner lett fra medulloblastoma og spres gjennom brennevinet. Spredning av tumorceller skaper nye svulster andre steder i kroppen. Medulloblastomaet kan spre seg langs sentralnervesystemet via nervevæsken (brennevin). På denne måten kan såkalte dattersvulster (metastaser) utvikle seg på hjernehinnene eller i ryggmargskanalen og forårsake ytterligere problemer. Hos en tredjedel av pasientene blir slike dattersvulster (metastaser) funnet ved den første diagnosen. Metastaser i CSF forekommer i 15-40% av tilfellene, metastaser utenfor nervesystemet (utenomjordisk) er ganske sjeldne ved medulloblastom, men 4% forekommer først og fremst i bein og lymfeknuter, men også i leveren og lungene.

Utseende

Medulloblastomaet er vanligvis en utydelig, myk svulst med en gråhvit snittflate, men kan av og til også avgrenses skarpt og grovt. Større svulster har sentrale områder der faktisk aktive celler dør (nekrose).

Mikroskopisk består det klassiske medulloblastomet av tette pakket celler med runde til ovale, sterkt flekkbare (hyperkromatiske) kjerner, omgitt av liten cytoplasma. Noen ganger blir også runde celler med mindre farlige cellekjerner blandet inn. I mindre enn en tredjedel av tilfellene finner man de typiske pseudo-rosettene, kalt Homer-Wright-rosetter. Disse består av tumorceller anordnet i en ring rundt et sentrum av cytoplasma, der cellekjernene er i kanten (perifert). Mange av cellene er også i ferd med deling av cellekjerner (mitose) eller dør bare av (apoptose).

Klassifisering

Verdens helseorganisasjon (WHO) har utviklet en klassifisering som klassifiserer hjernesvulster. Det skilles mellom klassetrinn 1 til 4. Grunnlaget for klassifiseringen er hovedsakelig svulstens vekstatferd:

• Grad 1 svulster vokser sakte og er for det meste godartede.
• Grad 2-svulster er overveiende godartede, men noen av dem består allerede av ondartede celler og kan også spre seg videre, så grad 2-svulster er fremdeles godartede svulster med en tendens til å utarte.
• I følge Verdens helseorganisasjon (WHO) tumorklassifisering er svulster i grad 3 ondartede hjernesvulster. Mens svulster i klasse 3 allerede er ondartede, vokser de litt tregere enn svulster av klasse 4.
• Grad 4 svulster er preget av ekstremt rask vekst

Per definisjon er medulloblastoma alltid en grad 4-svulst, da den er ondartet, sprer seg raskt, og hvis den ikke blir behandlet, fører den raskt til døden.

fører til

Medulloblastoma er en av de embryonale svulstene (primitive neuroektodermale svulster), så den utvikler seg fra embryonale, umodne celler. Årsakene til degenerasjonen av cellene er fremdeles stort sett uforklarlige. I de fleste tilfeller utvikler svulsten spontant.

Genetiske faktorers rolle i utviklingen av hjernesvulster har blitt stadig viktigere de siste årene, selv om de ikke er relevante for de fleste hjernesvulster. I medulloblastomer blir ofte endringer på kromosom 17s lange arm (q arm) beskrevet. P53-tumorundertrykkende gen, som koder for p53-proteinet, er lokalisert på dette kromosomet. p53 kontrollerer cellesyklusen og endringer i proteinet (mutasjoner) fører til vekst (progresjon) av ondartede svulster. Men andre gener påvirker også den komplekse prosessen med tumorutvikling.

Hjernesvulster utvikler også i økende grad vekstfaktorer og reseptorer for vekstfaktorer, noe som fører til eksepsjonell hurtig vekst av svulstene.

symptomer

De vanligste innledende symptomene er hodepine og kvalme Kaste oppforårsaket av det økte trykket i hodeskallen (intrakranielt) og forstyrrelsen av cerebral vannstrømmen (cerebrospinal fluidcirkulation). I tillegg fører hindring av brennevinstrømmen til hevelse på begge sider (ødem) utgangspunktet til synsnerven (Congestive papilla) og dermed en betydelig forverring av synet opp til 6 eller 7 dioptrier Siden barnets hodeskalle fremdeles kan ekspandere i denne alderen, vises symptomene på generelt skalletrykk relativt sent. Når vedvarende hodepine setter inn, har svulsten vanligvis allerede nådd en stor grad. De første symptomene inkluderer også gangsykdommer (ataxia), som barna prøver å balansere ved å støtte dem med hendene og forsiktig stå og gå med bena fra hverandre. De holder ofte hodet i en begrenset stilling som er litt tilbøyelig. Andre typiske symptomer er svimmelhet, dobbeltsyn, tegn på lammelse, nummenhet i ansiktet og lammelse av ansiktsmusklene (ansiktsparese) på grunn av en funksjonsforstyrrelse i ansiktsnerven (ansiktsnerven).

På det tidspunktet symptomene vises (klinisk manifestasjon), er metastaser allerede til stede hos 50% av pasientene.

Du kan finne ytterligere informasjon under emnet vårt: Hjernesvulst tegn.

diagnose

Når du diagnostiserer et medulloblastom, som med alle hjernesvulster, i tillegg til den medisinske undersøkelsen, er bildeprosedyrene spesielt viktige.

I Computertomografi (CT) Medulloblastomer vises som masser med økt optisk tetthet (hyperdense) som bule ut i fjerde ventrikkel. Den optiske tettheten kan økes ytterligere ved å administrere et kontrastmiddel, et stoff som øker bildekontrasten, slik at svulsten kan gjenkjennes enda bedre. Medulloblastomaene består av fast tumorvev med sporadisk nekrose.

I Magnetisk resonansavbildning (MRI) Medulloblastoma kan vises enda bedre: I lengderetningen (T1-bildet) har medulloblastoma en redusert optisk tetthet (hypotensiv), i tverrsynet en økt optisk tetthet (hypodense). Det er lett å skille fra lillehjernen. Det klare opptaket av kontrastmedium er typisk for medulloblastomer og viser omfanget av svulsten i hjernestammen bedre enn ved CT. MR-en kan også brukes til å oppdage metastaser i brennevin eller i ventriklene. For å vise metastaser i ryggmargskanalen (ryggmargsmetastaser), er det nødvendig med høyoppløselig MR-bilder med høy kontrast.

I tillegg blir pasientens CSF undersøkt for tumorceller (CSF-cytologi). Brennevin oppnås ved en brennevinstetting, hvor brennevin fjernes fra et brennevinrom. Den vanligste formen for CSF-ekstraksjon er Lumbale punkteringsom er hentet fra nedre ryggmargskanal. Deteksjonen av tumorceller er assosiert med en ugunstig prognose, men sier ikke noe om omfanget av metastasen i ryggmargskanalen. CSF-cytologi er viktig i den differensielle diagnosen av embryonale svulster, som medulloblastomer, ependymomer eller pinealomer, hvis svulsttypen ikke kan diagnostiseres pålitelig ved bruk av avbildningsteknikker.

Differensialdiagnose

Medulloblastomer må differensieres fra lignende småcelle embryonale svulster som nevroblastomer, ependymoblastomer, pinealomer og svulster i lymfoidvevet (lymfomer).

terapi

Terapien består i den mest radikale kirurgiske fjerningen av svulsten og den påfølgende høydosestrålingen med 40 Gray med direkte bestråling av den bakre fossa og hele brennevinområdet (neuro-aksen). Ikke hver svulst reagerer godt på stråling. Medulloblastomer er imidlertid strålingsfølsomme svulster. Dette betyr at tumorcellene effektivt blir drept av stråling. Siden hjernesvulster ofte infiltrerer i det omkringliggende nervevevet, kan de vanligvis ikke fjernes fullstendig under en operasjon. Gjenværende tumorceller blir bare drept av bestrålingen. Derfor forbedres prognosen for pasienten betydelig gjennom strålingen. Siden medulloblastom ofte danner datterbukker i hele sentralnervesystemet, blir det vanligvis besluttet å bestråle hjernen og ryggmargen over et stort område. Siden medulloblastomer er veldig følsomme for stråling, kan en kur oppnås i over 50% av tilfellene.

Kombinasjonen av postoperativ stråling med cellegift ga positive resultater når det gjelder tilbakefall og overlevelsesrater, og kan til og med være kurative. I cellegift administreres midler som hemmer celledeling (cytostatika) fra gruppen av nitrogenholdige urea som CCNU, men også vincristin og cisplatin. Hos barn under 3 år kan cellegift forsinke strålingstiden og i noen tilfeller til og med erstatte stråling

profylakse

Siden risikofaktorene og triggere for utvikling av glioblastomer stort sett er ukjente, er det ingen anbefalinger for forebygging. Generelt anbefales det å unngå unødvendig stråling (spesielt hos barn) og kontakt med kreftfremkallende kjemikalier og miljøgifter, selv om miljøfaktorer bare spiller en underordnet rolle i utviklingen av Hjernesvulster spille.

prognose

Pasienter med fullstendig reseksjon av svulsten, ingen bevis for CSF-metastaser og ingen bevis for tumorceller i CSF (negativ CSF-cytologi) som har fått kombinert stråling og cellegift postoperativt, har en relativt god prognose til tross for den høye maligniteten til medulloblastomer. Imidlertid er tilbakefall eller vekst (tilbakefall) av svulsten vanlig.

Medulloblastomer som bare manifesterer seg i voksen alder har bedre prognose og metastaserer sjeldnere.

Hvis den ikke blir behandlet, er overlevelsestiden kort.

Hva er gjentakelsesgraden?

Et tilbakefall er tilbakefall av en svulst etter en opprinnelig vellykket behandling. Selv om svulsten ble fullstendig ødelagt ved kirurgi, stråling og cellegift, kan individuelle tumorceller overleve og vokse igjen. Hvis svulsten oppstår igjen på samme sted, kalles den en lokal gjentakelse. Omtrent en tredel av barna lider denne skjebnen. Spesielt små barn, hvis svulster allerede hadde dannet dattersvulster da diagnosen ble stilt, har en veldig høy tilbakefall. Eldre barn (over 4 år) uten metastaser har lav tilbakefallshastighet og derfor bedre prognose.

Et tilbakefall oppstår vanligvis i løpet av de første to årene etter den første behandlingen. To-års overlevelsesrate er i gjennomsnitt 70%, den fem-årige overlevelsesraten rundt 50-70%, den ti-årige overlevelsesraten rundt 50% og til og med etter 10 år er rundt en tredjedel av pasientene fortsatt frie for tilbakefall.

Sammendrag

Medulloblastomer er raskt voksende, ondartede svulster i barndom og ungdomstid som stammer fra den lille hjernen ormen og kan metastasere inn i CSF-rommet. Symptomer er oppkast, ataksi med en tendens til å falle, og congestive papiller med synstap. En CT og en MR blir brukt for diagnose. Terapien består av den mest komplette kirurgiske fjerningen av svulsten (total reseksjon), strålebehandling og cellegift. Operasjon og påfølgende bestråling av hele sentralnervesystemet fører til en relativt gunstig prognose.